Léčba, kterou už nebylo možné vzít zpět
Představme si lékaře ve třicátých letech minulého století, který stojí před pacientem s těžkou duševní nemocí. Možnosti léčby jsou omezené, účinné moderní psychiatrické léky ještě neexistují a některá zařízení jsou přeplněná lidmi, jejichž stav se nedaří zlepšit. Lékař má před sebou otázku, která působí naléhavě: co kdyby bylo možné nejzávažnější příznaky zmírnit změnou fungování mozkových spojení?
Právě touto představou se zabýval portugalský neurolog António Egas Moniz. Vycházel z tehdejších úvah o vztahu čelních mozkových laloků a psychických funkcí a domníval se, že některé patologické myšlenkové vzorce lze přerušit chirurgickým zákrokem. Dne 12. listopadu 1935 provedl v lisabonské nemocnici Santa Marta jeho spolupracovník, neurochirurg Pedro Almeida Lima, první takový zákrok na psychiatrické pacientce. Byla jí třiašedesátiletá žena s dlouhodobými psychickými obtížemi.
Tento zásah se stal počátkem moderní prefrontální leukotomie, později často zahrnované pod širší a známější pojem lobotomie. Moniz sám výkon neprováděl: nebyl neurochirurgem a navíc měl zdravotní potíže s rukama. Formuloval metodu, dohlížel na její rozvoj a publikoval výsledky, zatímco technickou práci vykonávali spolupracovníci. Už toto rozlišení je důležité, protože historická legenda příliš často shrnuje práci několika lidí do jediného slavného jména.
Proč se zdála myšlenka tak přesvědčivá
Dnes je snadné považovat chirurgický zásah do mozku při léčbě psychiatrické nemoci za nepřijatelný. Historická odpověď však musí být přesnější. Lékaři tehdy stáli před skutečným utrpením pacientů a měli velmi málo účinných možností. Vědecké poznání mozku se rychle rozvíjelo, ale vztahy mezi jeho jednotlivými oblastmi, osobností a chováním byly pochopeny jen částečně. Mozek přitom není systém, v němž lze jednu nepříjemnou myšlenku vypnout stejně snadno jako světlo v místnosti.
Původní Monizova metoda využívala cílené poškození bílé hmoty, tedy souborů nervových vláken, která zajišťují propojení různých částí mozku. V prvních pokusech se používal alkohol k vytvoření poškození tkáně. Později Moniz s kolegy vyvinuli nástroj zvaný leukotom, kterým bylo možné vlákna mechanicky přerušovat. Nešlo o dnešní přesnou stereotaktickou neurochirurgii. Výkon byl invazivní a jeho dopad na individuálního pacienta bylo velmi obtížné předem odhadnout.
Představa byla svůdně jednoduchá: jestliže určité nervové okruhy souvisejí s úzkostí, obsesemi nebo jinými těžkými symptomy, jejich přerušení by mohlo projevy zmírnit. Jenže účinek nebyl omezen na jeden požadovaný symptom. Čelní mozkové oblasti a jejich spojení se podílejí na plánování, emoční regulaci, rozhodování a sociálním chování. Poškození těchto struktur mohlo pacienta připravit o schopnosti, které tvořily významnou část jeho osobnosti a samostatnosti.
Když výsledek měříme špatným měřítkem
První zprávy o úspěšnosti metody byly optimistické. U některých pacientů lékaři popisovali zklidnění, menší úzkost nebo omezení agresivního chování. Takové pozorování však samo o sobě nedokazuje, že pacient skutečně získal lepší kvalitu života. Člověk může působit klidněji také proto, že utrpěla jeho iniciativa, schopnost reagovat nebo emocionální prožívání. Právě rozdíl mezi „méně rušivým chováním“ a skutečným zotavením se v historii lobotomie ukázal jako zásadní.
Dnešní pohled kritizuje také způsob, jakým byly první výsledky dokumentovány. Chyběly kontrolované studie odpovídající současným standardům, dlouhodobé hodnocení nebylo jednotné a používaná kritéria mohla být silně závislá na posouzení ošetřujících lékařů. U nemocných s proměnlivými symptomy je navíc snadné připsat zlepšení zákroku, i když se zdravotní stav mohl měnit i z jiných důvodů.
Metoda se přesto rychle rozšířila. Ve čtyřicátých a padesátých letech vznikaly v různých zemích odlišné varianty psychosurgických výkonů, některé mnohem agresivnější než původní Monizova leukotomie. Zvláště známá se stala transorbitální lobotomie propagovaná ve Spojených státech Walterem Freemanem. Je nezbytné tyto techniky nerozpustit v jediném obrazu: lišily se způsobem provedení, odborným zázemím i mírou rizika, přesto je spojoval závažný problém nevratného poškození mozkové tkáně.
Nobelova cena, která nezmizela z historie
V roce 1949 získal Moniz polovinu Nobelovy ceny za fyziologii a lékařství za objev terapeutické hodnoty leukotomie u určitých psychóz. V dané době šlo o významné uznání metody, o níž její zastánci věřili, že přináší možnost léčby do bezvýchodných případů. Nobelův výbor se přitom opíral o tehdejší stav poznání a interpretaci dostupných výsledků.
Následující desetiletí přinesla hluboké přehodnocení. Přibývalo svědectví o závažných změnách osobnosti, apatii, poruchách kognitivních schopností, epileptických komplikacích a v některých případech i smrti. Současně se začaly objevovat nové léky a postupy psychiatrické péče, které umožnily léčit řadu pacientů bez tak rozsáhlého nevratného chirurgického zásahu. Využívání klasických lobotomií postupně výrazně ustoupilo.
To neznamená, že dnes v medicíně neexistují žádné neurochirurgické postupy pro vybrané těžké psychiatrické diagnózy. Jde však o podstatně odlišné, úzce indikované metody se zvláštními bezpečnostními a etickými požadavky. Historickou lobotomii nelze bez dalšího zaměňovat s moderními technikami ani ji omlouvat prostým argumentem, že tehdy nebylo nic jiného k dispozici.
Nejpodstatnější otázka není jen lékařská
Příběh z 12. listopadu 1935 je dnes připomínkou toho, jak nebezpečné může být, když se účinnost léčby posuzuje jen podle chování pozorovaného zvenčí. U psychiatrických pacientů jsou zásadní také jejich prožívání, schopnost rozhodovat o vlastním životě, souhlas se zákrokem a dlouhodobé následky. Pacient se může jevit snadněji zvládnutelný, aniž by mu to skutečně pomohlo.
Monizův příběh navíc ukazuje, že prestižní ocenění není nezměnitelným důkazem správnosti celé léčebné metody. Vědecká poznání se vyvíjejí a někdy dokážou zásadně přehodnotit přístup, který byl kdysi považován za nadějný. Největším poučením nejsou jednoduché soudy nad minulostí, ale potřeba přesných důkazů, dlouhodobého sledování a respektu k člověku, jehož mozek a život mají být předmětem léčby.
MOHLO BY SE VÁM TAKÉ LÍBIT
Zdroje: Kód Enigma [1], Oxford Academic – Psychosurgery [2], Nobel Prize – Egas Moniz, Facts [3], António Egas Moniz: Lobotomy pioneer and Nobel laureate [4], BMJ – The white cut: Egas Moniz, lobotomy, and the Nobel prize [5]
